La tendinopatia nel corridore

La tendinopatia rappresenta una condizione clinica frequente tra gli atleti impegnati in attività di corsa e può evolvere in un problema cronico se non adeguatamente gestita. Negli ultimi anni, la comprensione della patofisiologia della tendinopatia ha subito un notevole progresso, grazie all’acquisizione di nuove conoscenze che hanno permesso di superare l’interpretazione in termini di infiammazione e di evidenziare il ruolo determinante del carico meccanico nella sua insorgenza e progressione. Inoltre, è stata riconosciuta l’importanza di una valutazione precisa della ‘fase’ della tendinopatia, poiché questa condizione influenzerà significativamente l’approccio terapeutico.

Jill Cook e Craig Purdam in prima linea nelle ricerche sulla tendinopatia

Due ricercatori, Jill Cook e Craig Purdam, sono stati tra i primi a fare progressi nel campo della tendinopatia. Nel 2009, hanno pubblicato un lavoro che ha introdotto un modello che descrive tre diverse fasi di tendinopatia: reattiva, lesionale e degenerativa. L’idea è di pensare a queste fasi come un continuum, piuttosto che tre fasi separate.

La tendinopatia reattiva è spesso causata da un rapido aumento del carico su un tendine. Per i corridori, questo può significare aumentare il chilometraggio in modo repentino, ridurre i giorni di riposo o cambiare il tipo di allenamento (ad esempio introducendo percorsi in salita o lavori di velocità). Può anche essere causata da un trauma diretto al tendine. In passato si pensava che questa reazione fosse causata dall’infiammazione, ma ora sappiamo che non è così. Il tendine può diventare gonfio, ma questo è dovuto all’aumento di acqua nella matrice del tendine e non ai prodotti dell’infiammazione. Una caratteristica fondamentale di una tendinopatia reattiva è che strutturalmente il tendine rimane intatto e non ci sono modifiche significative all’integrità del collagene.

In parole povere significa che questo è di solito un processo reversibile. Cook e Purdam (2009) descrivono come;

“Un adattamento a breve termine al sovraccarico che ispessisce il tendine, riduce lo stress e aumenta la rigidità”

La lesione del tendine è solitamente la fase successiva a quella della tendinopatia reattiva, se il tendine continua a essere sovraccaricato. È simile alla fase reattiva, ma la struttura del tendine inizia a cambiare, con una maggiore scomposizione della matrice. In questa fase si può osservare un aumento della vascolarizzazione e della ricrescita neuronale.

La tendinopatia degenerativa è più comune negli atleti con anni di attività alle spalle. Rappresenta una risposta del tendine al sovraccarico cronico. Ci sono molti cambiamenti nella struttura del tendine che lo rendono meno efficiente nel gestire il carico. Il collagene diventa disorganizzato e si sviluppano stati avanzati di scomposizione della matrice, parallelamente ad un aumento della vascolarizzazione e della ricrescita neuronale. Il tendine può apparire ispessito e nodulare e c’è il rischio di rottura del tendine con la degenerazione avanzata.

I tendini sono costituiti da fibre collagene incorporate in una matrice extracellulare – la struttura del tendine è complessa – per maggiori informazioni si prega di consultare Magnusson, Langberg e Kjaer (2010) .

Gestione della tendinopatia

Cook e Purdam propongono una classificazione semplificata della tendinopatia in due fasi distinte:

1. Fase reattiva / inizio lesione
2. Fase di fine lesione / degenerativa

La gestione terapeutica varia notevolmente tra queste due fasi. Molti corridori sono a conoscenza degli esercizi eccentrici per il trattamento dei problemi tendinei, come ad esempio gli ‘heel drops’ per la tendinopatia di Achille o altri esercizi eccentrici. Tuttavia, questi esercizi possono peggiorare la condizione in una tendinopatia reattiva, ma potrebbero essere utili nella fase degenerativa. Questo evidenzia l’importanza di identificare correttamente la fase della tendinopatia per evitare di peggiorare la situazione.

Gestione tendinopatia nella fase reattiva / inizio lesione

La gestione del carico rappresenta probabilmente il trattamento più importante nella fase reattiva della tendinopatia. Ciò implica la riduzione sia della tensione di trazione che del carico di compressione sul tendine. I tendini collegano i muscoli alle ossa, e di conseguenza sono sottoposti a elevate forze di tensione durante le attività che implicano la contrazione muscolare o la resistenza alle forze di stiramento. Questa è la tensione di trazione. Ad esempio, durante la corsa, il corpo si trova ad affrontare una forza d’urto pari a circa 2,5 volte il peso del corpo ogni volta che il piede colpisce il terreno. I tendini sono progettati per resistere fino a 8 volte il peso del corpo umano, tuttavia, i corridori possono ridurre la tensione di trazione semplicemente diminuendo la velocità, la distanza o facendo una pausa se necessario.

Inoltre, molte tendinopatie presentano un elemento di compressione, che deve essere affrontato. Ad esempio, nella tendinopatia prossimale dei flessori della gamba, il tendine si pensa venga compressa contro la tuberosità ischiatica (l’osso sotto il gluteo) quando l’anca è flessa, come durante la seduta. La riduzione del tempo trascorso seduti rappresenta un modo semplice per ridurre questo carico di compressione. In particolare, è importante evitare movimenti che combinano entrambi i carichi di compressione e trazione. Continuando con l’esempio della tendinopatia del tendine dei flessori, la corsa in salita e lo stretching del muscolo bicipite femorale possono causare tensione sul tendine mentre questo è compresso contro la tuberosità ischiatica. Entrambe le attività possono peggiorare la condizione, specialmente nella fase reattiva.

Cook e Purdam (2012) descrivono il ruolo potenziale della compressione nella tendinopatia.

Quanto segue è estratto da alcune loro scoperte:

Gestire il carico non significa evitare completamente di caricare i tendini, come ad esempio camminare con le stampelle, ma ridurre il carico a un livello che permetta al tendine di recuperare. Ciò può significare prendersi una pausa dalla corsa o modificare il proprio allenamento a seconda della gravità della tendinopatia. La fase reattiva può durare solo pochi giorni, ma è importante riprendere gli allenamenti gradualmente per evitare recidive. È importante anche tenere conto della risposta del tendine non solo subito, ma 24 ore dopo l’allenamento, poiché i tendini possono reagire in modo tardivo al carico. Quando si gestisce il carico, è importante essere consapevoli di come il tendine risponde e adattare di conseguenza la propria attività fisica per evitare ulteriori danni.

Anche se non c’è infiammazione presente, i farmaci anti-infiammatori sono stati dimostrati utili nella fase reattiva della tendinopatia. Si pensa che questo accada perché questi farmaci inibiscono la produzione di proteine ​​che causano l’infiammazione del tendine. L’ibuprofene è uno dei farmaci considerati più efficaci per questo scopo e non sembra avere effetti negativi sulla riparazione del tendine. Tuttavia, alcuni esperti come Karim Khan hanno opinioni diverse riguardo l’utilizzo di questi farmaci nella tendinopatia di Achille. Inoltre, anche il tè verde potrebbe essere utile perché contiene un antiossidante chiamato EGCG. È sempre importante consultare il proprio medico o il farmacista prima di assumere qualsiasi farmaco.

Esercizio Isometrico

L’esercizio isometrico può essere utilizzato per ridurre il dolore e mantenere la forza muscolare durante la fase reattiva della tendinopatia, a patto che non sia eseguito in una posizione in cui il tendine è compresso. L’esercizio isometrico è un tipo di esercizio in cui il muscolo lavora contro la resistenza senza generare movimento articolare o modificare la lunghezza del muscolo. Ad esempio, posizionando il palmo della mano sulla fronte e spingendo la testa in avanti contro la mano, i muscoli del collo lavorano senza generare movimento, quindi lavorano in modo isometrico. È importante notare che è sempre consigliabile chiedere al proprio fisioterapista di fornire esercizi specifici per il proprio caso di tendinopatia.

“Non allungate”

“Non allungare” potrebbe essere un consiglio controverso tra corridori e fisioterapisti, ma in alcuni casi, non allungare può essere la scelta giusta in caso di tendinopatia reattiva. Spesso si vuole provare ogni cosa per guarire più rapidamente, ma a volte è meglio seguire ciò che si sa funzionare. Il problema con lo stretching è che può causare compressione sul tendine, ad esempio il tendine del flessore della gamba può essere compresso durante lo stretching, quindi rischia di peggiorare i sintomi.

A volte la lunghezza del muscolo è un problema da risolvere, ma è probabilmente meglio farlo dopo la fase reattiva. Un’alternativa potrebbe essere usare un foam roll o una palla per migliorare la flessibilità senza causare compressione sul tendine. Come suggerisce Allison Grimaldi nel suo podcast sulla tendinopatia degli hamstring, è importante lavorare sulla parte più consistente del muscolo e evitare la pressione su tutta l’area del tendine. Cook e Purdam (2012) suggeriscono che il massaggio potrebbe essere una scelta migliore rispetto allo stretching per gestire la lunghezza muscolare e la flessibilità in una tendinopatia da compressione.

Correre o fermarsi?

La tentazione di resistere e scendere in strada è sempre lì per un corridore, ma a volte è importante consentire un riposo adeguato prima. La tendinopatia reattiva è spesso uno di questi momenti. La scelta di correre o di riposarsi è in realtà una decisione piuttosto complessa. Una serie di fattori giocano un ruolo – ti stai allenando per una gara o solo allenamento in off-season? Quanto gravi e critici sono i sintomi? Riesci a trovare un modo per correre senza dolore (sia al momento e 24-48 ore dopo)? Come è il tuo corpo in generale – stai lottando con una serie di piccoli problemi che hanno bisogno di un po’ di riposo? Qual è il quadro più ampio  – sarà meglio fermarsi priama che questo diventi un problema persistente nel lungo termine?

Penso che con la tendinopatia sia meglio rimanere dal lato della cautela, soprattutto nella fase reattiva. Sappiamo che la gestione del carico è senza dubbio la parte più importante del trattamento quindi se si continua a caricare un tendine reattivo questo potrebbe restare in quella fase reattiva/dolorosa a lungo o progredire fino alle modifiche strutturali del tendine. E’ una questione di equilibrio però anche il riposo eccessivo potrebbe essere dannoso è quindi utile farsi consigliare dal fisioterapista per mantenere una buona dose di movimento.

Linee guida generali

Come linea guida molto generale suggerirei di provare sempre il riposo e la camminata veloce prima di correre di nuovo. Provate a fare jogging sul posto e vedere come vi sentite. Il miglior consiglio è però di vedere un sanitario qualificato e chiedere a lui consigli. Lui potrebbe dare il via libera per iniziare a correre di nuovo con il beneficio di una valutazione completa, cosa che purtroppo non si può offrire attraverso la consulenza on-line!

Quando riprendete la corsa iniziate con una breve distanza o anche una passeggiata modello corsa e vedete come ci si sente. Resistete alla tentazione di aumentare la distanza in quel primo periodo se ci si sente bene. Guardate come risponde nel corso delle 24-48 ore e partite da lì. Quando si corre si può anche svolgere un ruolo di diagnosi – a volte la tendinopatia è peggio in certi momenti della giornata, spesso le persone si lamentano di più del dolore al mattino, per esempio. Potrebbe essere più saggio correre nel corso della giornata se il tendine è meno sensibile in quel momento.

La buona notizia è che si può fare cross-train o esercizi con poca trazione o carico di compressione sul tendine come il nuoto, il ciclismo o il lavoro in palestra – sempre guidati dai sintomi durante e dopo l’esercizio.

Fine lesione / tendinopatia degenerativa

Questa fase tende ad essere più comune nell’atleta con più anni di attività anche se può presentarsi in corridori più giovani con una storia di sovraccarico cronico del tendine. Per confondere le questioni un po’ si può anche avere una tendinopatia reattiva insieme alla degenerativa. Questo perché parti del tendine possono degenerare mentre altre rimangono piuttosto normali. Le aree “normali” non degenerate  del tendine possono rispondere come qualsiasi altro tendine ad un carico eccessivo e entrare in una fase reattiva. Se avete avuto un tendine brontolare per un certo tempo, il tendine è ispessito e ha ‘noduli’ palpabili all’interno di esso, allora è probabile che abbbiate un tendine degenerato. Inoltre, insieme a questo si è improvvisamente avuto un aumento del dolore in risposta all’aumento di chilometraggio si può anche avere una tendinopatia reattiva insieme ad una cronica degenerativa. Se questo è il caso, si applicano i principi di gestione di una tendinopatia reattiva – gestire il carico, considerare anti-infiammatori e esercizi isometrici finché le cose si stabilizzano.

Per il vostro cronico, brontolante tendine senza improvviso aumento del dolore un misto di gestione del carico, di lavoro eccentrico,esercizi isometrici e esercizi di forza sembrerebbero aiutare. Alcuni dei cambiamenti all’interno del tendine possono essere reversibili, ma è probabile questa sia una condizione che dovrà essere gestita a lungo termine.

Gestione del carico – una chiave qui è sapere che cosa aggrava i sintomi. Quando si sanno le cose che rendono la situazione peggiore, allora è possibile concentrarsi su queste. Ci sono due parti, la teoria e la pratica. Conoscere la teoria e vedere cosa succede in pratica. Per esempio la tendinopatia dei flessori della gamba:

Teoria

I sintomi saranno aggravati dalla compressione del tendine, come si siede su superfici solide, si allunga il tendine del ginocchio, sporgendosi in avanti con le ginocchia dritte e da un elevato carico di trazione, come correre veloce o trasportare un carico pesante (ad esempio Correndo con zaino). Correre in salita si pensa aumenti sia il carico di compressione che di trazione ed è particolarmente provocativa di sintomi.

Pratica

Prendere nota di ciò che in realtà aggrava i sintomi. Un diario di allenamento è molto utile per questo. Nota quale tipo di corsa hai fatto e tutti i sintomi in ogni giorno, questo potrebbe dare idea di cosa cambiare.

Gestione

evitare colline e lavoro in velocità inizialmente. Attenersi ad un ritmo confortevole con minore lunghezza del passo. Gradualmente reintrodurre potenziali fattori aggravanti, ma permettere al tendine di adeguarsi e controllare i sintomi.

Riposo

una grande parte della gestione della tendinopatia è come si utilizza il riposo. I tendini possono adattarsi al carico dando loro un tempo di riposo adeguato. Questo processo richiede circa 3 giorni dopo l’esercizio ma potete provare 1 giorno di riposo tra le corse per prevenire il sovraccarico ripetuto del tendine. Per quelli di voi che corrono 5 o 6 giorni a settimana un giorno di riposo dopo il vostro giorno di corsa più lunga o di gara. Se si ha un tendine degenerato potrebbe essere sensato sostituire 1 o 2 di queste corse con riposo o cross-training.

Graduale aumento di chilometraggio o intensità di allenamento

per consentire al tendine di adattarsi al carico, modifiche all’allenamento devono essere fatte gradualmente mentre si monitorano sempre i sintomi. Modificate una cosa alla volta e pianificate abbastanza riposo dopo!

L’allenamento eccentrico

è generalmente accettato che l’allenamento eccentrico sia una cosa utile nella gestione della tendinopatia degenerativa. Molte evidenze a supporto ma questo può variare notevolmente tra gli individui. Non esiste una ricetta mi dispiace! Forza, potenza o lavoro di resistenza avranno anche un ruolo nel prevenire problemi in futuro. Identificare eventuali problemi biomeccanici che potrebbero mettere ulteriore carico su di un tendine è necessario per affrontare e prevenire le ricadute per esempio nell’aumento di chilometraggio.

Sintesi finale:

stabilire le fasi della tendinopatia è importante per guidarne la gestione. Cook e Purdam (2009) descrivono in poche parole:

“Una persona adulta con un tendine spesso e noduloso potrebbe avere una tendinopatia degenerativa; al contrario, un giovane atleta, dopo un sovraccarico acuto con un rigonfiamento fusiforme del tendine avrà probabilmente una tendinopatia reattiva “

Come sempre si consiglia valutazione da un professionista sanitario qualificato per aiutarvi a gestire quello che potrebbe diventare un danno persistente e difficile.

In caso di dubbio fatevi valutare!

Adattamento della pagina: http://www.running-physio.com/tendon-staging/